Service Request Form - CONTACT NIAGARA

Partenaires de services seulement:

Veuillez fournir les renseignements suivants et choisir la touche SOUMETTRE ci-dessous. Vos renseignements aident à trouver les ressources locales et/ou à entamer le processus d’accueil pour les programmes des MSSC/MSEJ. Un coordinateur ou une coordinatrice de ressources tente de communiquer avec vous dans un délai d’un jour ouvrable. Vos renseignements sont conservés électroniquement par CONTACT NIAGARA jusqu’à ce que nous entrions en contact avec vous. Si un accueil n’est pas achevé, vos renseignements personnels seront détruits.

VEUILLEZ NOTER:
CONTACT NIAGARA a l’obligation de protéger votre vie privée et prend toutes les mesures possibles pour assurer que vos renseignements demeurent confidentiels et qu’ils ne servent qu’au but mentionné ci-dessus. La nature de l’Internet et des courriels limite les possibilités qu’a CONTACT NIAGARA de protéger vos renseignements dans ces réseaux. Nous vous suggérons de faire preuve de discrétion au sujet des détails que vous fournissez dans ce formulaire. N’écrivez aucun nom (autre que le vôtre). Si vous avez des inquiétudes concernant la confidentialité des renseignements que vous désirez partager, nous vous suggérons de ne pas remplir ce formulaire, mais de communiquer avec nous au (905) 684-3407 ou 1-800-933-3617 entre 8 h 30 et 16 h 30 en semaine (excluant les jours fériés).

CONTACT NIAGARA Demande de services en ligne
Votre nom (prénom et nom de famille):	[REQUIS]
Votre relation avec la personne:
Organisme (s’il y a lieu):
Numéro de téléphone, de jour:	[REQUIS]
Numéro de téléphone, en soirée:
Courriel:
Meilleur temps pour vous joindre:
Meilleure journée pour vous joindre:
Veuillez indiquer si votre demande est liée à:
Un enfant/jeune (moins de 18 ans) qui a des difficultés affectives ou de comportement
Une personne (de tout âge) qui pourrait avoir des difficultés d’adaptation
Décrire brièvement votre demande:
Veuillez noter: En soumettant ce formulaire, vous accordez à CONTACT NIAGARA la permission de recueillir et de conserver ces renseignements jusqu’à ce que nous puissions communiquer avec vous. Les renseignements seront détruits s’ils ne servent pas.

23, chemin Hannover, Unité 8, St. Catharines, Ontario L2W 1A3
Sans frais: 1-800-933-3617
Téléphone: 905-684-3407 Télécopieur: 905-684-2728 ATS: 905-684-6289
Courriel: info@contactniagara.org